1. Élève

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Nationalité

Sexe (M / F / X)

Adresse complète *

Code postal *

Ville *

Téléphone (si majeur)

E-mail (si majeur)

2. Représentant légal (obligatoire si élève mineur)

Nom

Prénom

Lien de parenté (père / mère / tuteur)

Téléphone *

E-mail *

3. Informations médicales

Allergies, pathologies, contre-indications à la pratique sportive :

L'élève a une assurance corporelle personnelleL'élève souscrit l'assurance de l'école (40 € — 20 € après janvier)

Personne à prévenir en cas d'urgence : Tél :

4. Cours souhaités

Hip-HopHip-Hop ChoréoRaggaBreakdanceHeelsClassiqueAfroHouse DanceContemporainBachataCabaretCommercialPilates TapisFreestyle Hip-HopPointeWaackingBaby Hip-HopBaby BalletHip-Hop Parents/Enfants

Créneaux précis souhaités (jour / heure / prof) :

5. Forfait et paiement

Heures / semaine :

1h1h302h3h4h5h6h7h8h9h

Période de paiement :Mensuel (à partir de 2h/sem)TrimestrielAnnuel

Mode :EspècesBancontact / carteVirement

Date de début souhaitée :

Montant total : €

+ Frais d'inscription à vie : 15 € (si 1ʳᵉ inscription)

6. Acceptations et consentements (obligatoires)

OBLIGATOIRE — Je reconnais avoir lu, compris et accepté le Règlement d'Ordre Intérieur, les Conditions Générales de Vente et la Politique de Confidentialité de YUKA AGENCY ASBL, disponibles sur www.yukadanceacademy.be/legal ou à l'accueil de l'École. Je reconnais notamment qu'aucun remboursementne sera accordé (report ou transfert nominatif uniquement, à la discrétion de l'École) et que l'École peut suspendre / reporter / convertir en distanciel les cours en cas de force majeure, guerre, pandémie ou mesure gouvernementale, à sa seule discrétion.DROIT À L'IMAGE— J'autorise YUKA AGENCY ASBL à photographier, filmer, enregistrerl'élève (ou l'enfant dont je suis le représentant légal) lors des cours, répétitions, spectacles, événements et activités, et à exploiter ces contenus gratuitement, à titre non exclusif et pour le monde entier sur tous supports et canaux (site, réseaux sociaux actuels et futurs, publicité payante, presse, brochures, merchandising, contenus pédagogiques) pour une durée de 10 ans. Ce consentement peut être retiré à tout moment par e-mail (sans effet rétroactif sur les contenus déjà publiés).
J'accepte Je refuse (cocher une seule case)NEWSLETTER(facultatif) — J'accepte de recevoir les actualités, événements et offres de Yuka Dance Academy par e-mail. Je peux me désinscrire à tout moment via le lien présent dans chaque e-mail.

Signature de l'élève majeur OU du représentant légal *

Précédée de la mention « Lu et approuvé »

Fait à le

Signature et cachet de l'École

Direction YUKA AGENCY ASBL